Mastocytoza należy do heterogennej grupy rzadko występujących chorób, w której dochodzi do proliferacji i nagromadzenia mastocytów w jednym lub wielu narządach. Mastocyty (komórki tuczne) odkrył w 1877r. Paul Ehrlich. Zidentyfikował je w gruczole piersiowym i nazwał „Mastzellen”. Są to komórki krwi należące do rodziny białych krwinek, których prekursorami są komórki CD34. Mastocyty wytwarzane są w szpiku kostnym, ale ich końcowe różnicowanie odbywa się dopiero w tkankach pod wpływem lokalnych czynników wzrostu. Komórki tuczne są szczególnie licznie w pobliżu naczyń krwionośnych i nerwów. Możemy je znaleźć m.in. w tkance łącznej skóry, w błonie śluzowej przewodu pokarmowego, tkance łącznej układu oddechowego oraz narządach limfatycznych [1]. Komórki tuczne są źródłem licznych mediatorów tj. histamina, proteazy (tryptaza, chymaza, karboksypeptydaza, katepsyna G), serotonina, heparyna, leukotrieny (LTB4, LTC4), prostaglandyny (PGE2, PGD2), cytokiny (IL-1, IL-5, IL-6, IL-13, IL-16, IL-18, TNFα, TNFβ, INFα, INFβ) chemokiny (IL-8,MCP-1,MCP-3,MIP1α, MIP1β) oraz czynniki wzrostu (SCF, M-CSF, GM-CSF, βFGF, VEGF, NGF, PDGF) [2]. Do degranulacji komórek tucznych może dochodzić pod wpływem różnych czynników w tym leków (chinina, morfina, aspiryna, NLPZ, anestetyki, blokery receptorów beta, antagoniści receptorów alfa-adrenergicznych, leki cholinergiczne, polimery tj. dekstran), czynników fizycznych (ciepło, zimno, nasłonecznienie, wibracje, ucisk, tarcie, wysiłek fizyczny), chemicznych (alkohol, jodowe środki kontrastowe, orzeszki ziemne, jady owadów błonkoskrzydłych, węży, meduz, polipeptydy zawarte w hormonach, krabach, niektórych rybach) oraz zabiegów inwazyjnych (bjopsja, endoskopie) [3].

Wg klasyfikacji WHO wyróżniamy 7 podtypów mastocytozy: mastocytozę skórną, systemową mastocytozę o powolnym przebiegu (ISM-indolent systemic mastocytosis) w tym mastocytozę izolowaną szpiku (BMM-bone marrow mastocytosis) oraz mastocytozę układową o podstępnym przebiegu (SM – smouldering systemic mastocytosis), mastocytozę układowa z klonalnym rozrostem linii komórkowych niemastocytowych, agresywną mastocytozę układową (ASM- agrresive systemic mastocytosis), białaczkę mastocytową (MCL- mast cell leukaemia), mięsaka mastocytowego (MCS – mast cell leukaemia)oraz mastocytozę w innych narządach, poza skórą [4]. W 1869r po raz pierwszy opisano postać skórną choroby. Nie istnieje ściśle sprecyzowany i idealny podział mastocytozy skórnej. Wyróżnia się trzy podtypy: mastocytozę plamisto-grudkową, uogólnioną mastocytozę skórną oraz mastocytoma [3,4]. Część autorów z uwagi na obraz kliniczny zmian skórnych używa historycznego już podziału mastocytozy plamisto-grudkowej na pokrzywkę barwnikową, postać tarczkowo-grudkową, guzkową oraz teleangiektyczną. Objawem patognomicznym dla mastocytozy skórnej jest objaw Dariera, który polega na wystąpieniu świądu, rumienia i obrzęku skóry, a niekiedy również pęcherzyków lub pęcherzy w obrębie wykwitu pod wpływem mechanicznego drażnienia zmian chorobowych. Najczęstszą postacią mastocytozy skórnej jest pokrzywka barwnikowa. Charakteryzuje ją obecność drobnych, nieostroodgraniczonych wykwitów plamistych lub grudkowych, owalnych lub okrągłych barwy różowo- lub żółtobrunatnej o średnicy kilku milimetrów. Zmiany chorobowe zwykle lokalizują się w obrębie tułowia i kończyn, oszczędzając dłonie, stopy i owłosioną skórę głowy [4, 5]. Obecność jasnobrunatnych lub żółtopomarańczowych, płaskowyniosłych wykwitów z tendencją do grupowania i zlewania, przypominających tarczki (postać tarczkowo-grudkowa) jest typowa dla mastocytozy u dzieci. Charakteryzuje ją korzystne rokowanie oraz niewielkie ryzyko rozwoju zmian narządowych. Inną odmianą mastocytozy skórnej dotykającą głównie dzieci jest postać guzkowa, gdzie zmiany chorobowe zlokalizowane są głównie na kończynach i mają postać rozsianych guzków. W obrębie zmian istnieje duża tendencja do tworzenia pęcherzy [3, 5]. Postać teleangiektyczna występuje u dorosłych z przewagą kobiet, a w obrazie klinicznym dominują liczne, małe czerwonobrązowe plamki, zawsze związane z teleangiektazjami o symetryczny układzie wykwitów zlokalizowanych na tułowiu i kończynach. W przypadku tej odmiany objaw Dariera jest często ujemny [3, 5]. Uogólniona skórna mastocytoza to drugi podtyp mastocytozy skórnej. Skóra przybiera żółtopomarańczowy lub czerwony odcień, jest pogrubiała i obrzęknięta z nasilonym świądem i żywym objawem Dariera. Występuje prawie wyłącznie u dzieci i charakteryzuje ją skłonność do powstawania zmian pęcherzowych, pęcherzowo krwotocznych powstających pod wpływem słabych bodźców. Mogą jej towarzyszyć nasilone objawy choroby zależne od uwalniania mediatorów [3, 5]. Do trzeciej grupy mastocytozy skórnej zaliczamy mastocytoma, zmianę o charakterze plamki, grudki lub guzka barwy czerwonej, żółtej lub brunatnej, dobrze odgraniczoną od otoczenia, spotykaną zwykle u dzieci z dobrym rokowaniem oraz tendencją do ustępowania w dzieciństwie [3, 5]. Nie opisano zmian narządowych towarzyszących tej postaci mastocytozy.

Do rozpoznania mastocytozy skórnej konieczne jest spełnienie 1 kryterium dużego i 1 małego lub 2 kryteriów małych. Kryterium dużym jest obecność typowych zmian skórnych. Wśród kryteriów małych wymienić możemy: obecność w badaniu histopatologicznym i immunohistochemicznym preparatu skóry a) monomorficznych nacieków, zawierających >15 tryptazododatnich komórek w jednym skupisku lub b) wrzecionowatych mastocytów (w powiększeniu 40x musi być >20 mastocytów w polu widzenia) lub c) mutacji proonkogenu c-kit w kodonie 816 w mastocytach pochodzacych ze zmian skórnych [6].

Wyróżniamy dwa typy objawów ogólnych w przebiegu mastocytozy. Pierwsze związane są z uwalnianiem mediatorów mastocytów, drugie z naciekaniem narządów przez komórki tuczne. Objawy wywoływane przez mediatory komórek tucznych mogą pojawiać się w sposób przewlekły lub napadowy i wymienia się wśród nich m. in. kacheksję, zmęczenie, gorączkę, napadowe zaczerwienienie skóry, świąd, pokrzywkę, anafilaksję, obrzęk naczynioruchowy, niedociśnienie tętnicze, tachykardię odruchową, napadowe migotanie przedsionków, nadciśnienie tętnicze, omdlenia, skurcz oskrzeli, nadmierne wytwarzanie soku żołądkowego, rozedmę, bóle brzucha, biegunki, zespół złego wchłaniania, osteopenię, osteoporozę, włóknienie, fibrynolizę i bóle głowy [3]. Objawy związane z naciekaniem narządów dzielimy na objawy grupy B (świadczą o nacieczeniu narządów wewnętrznych, bez upośledzenia funkcji) oraz grupy C (świadczą o znacznie zaburzonej funkcji narządów). Do grupy B zaliczamy: obecność w wycinku z trepanobiopsji powyżej 30% mastocytów oraz stężenie tryptazy w surowicy >20ng/ml; obecność cech dysplazji lub mieloproliferacji w liniach komórkowych niemastocytowych, ale niespełniających kryteriów rozpoznania nowotworów krwi, bez zmian w morflogii krwi lub ze zmianami dyskretnymi oraz wyczuwalne powiększenie wątroby bez upośledzenia jej funkcji i/lub powiększenie węzłów chłonnych w badaniu palpacyjnym lub obrazowym i/lub wyczuwalne powiększenie śledziony. Z kolei objawy tj.: upośledzenie funkcji szpiku objawiające się jedno-, dwu-, lub trzyliniową cytopenią (Hg<10g%, granulocyty <1000mm3, płytki krwi < 100000/mm3); wyczuwalne powiększenie wątroby z upośledzeniem jej funkcji, wodobrzuszem i/lub nadciśnieniem wrotnym; zaburzenia wchłaniania z ubytkiem masy ciała spowodowane infiltracją błony śluzowej przewodu pokarmowego przez mastocyty oraz dużą osteolizę i/lub osteoporozę ze złamaniami to objawy grupy C [3, 4, 6, 7].

U chorych na mastocytozę układową najczęściej dochodzi do zajęcia układu kostnego, co dotyczy 70% chorych. Zmiany kostne dotyczą głównie proksymalnych części kości długich, miednicy, mostka, żeber, kręgosłupa, a także kości czaszki. Wśród najczęstszych objawów wymienia się: osteoporozę, ogniskową osteolizę, patologiczne złamania i bóle kostne. Osteoporoza i osteopenia spowodowane zwiększonym obrotem kostnym (resorpcja stymulowana przez histaminę, PGD2). U pacjentów z zajęciem przewodu pokarmowego spotykamy się z objawami tj.: biegunki, bóle brzucha, zespół złego wchłaniania, spadek masy ciała. W przypadku zajęcia OUN może dochodzić do naciekania każdej struktury mózgu, co może objawiać się tępymi bólami głowy w okolicy czołowej, bólami naczyniowymi o symptomatologii zbliżonej do migreny oraz bólami histaminergicznymi połączony z wydzieliną z nosa, łzawieniem. Ponadto mogą rozwinąć się zaburzenia poznawcze i nastroju. Duszność jest najczęstszym objawem ze strony układu oddechowego. U pacjentów chorych na mastocytozę często spotykamy się symptomami ze strony układu krążenia, a wśród nich z utratą przytomności, ciężką reakcją hipotensyjną, zaburzeniami rytmu serca w tym napadowym migotaniem przedsionków oraz bólami w klatce piersiowej [8].

Mastocytoza układowa po raz pierwszy została opisana 1949r. Do rozpoznania mastocytozy układowej konieczne jest spełnienie 1 kryterium dużego i 1 małego lub 3 kryteriów małych. Kryterium dużym są: wieloogniskowe zbite nacieki zawierające ≥15 mastocytów w jednym nacieku w szpiku i/lub innych narządach pozaszpikowych. Kryteria małe to: a) >25% mastocytów wrzecionowatych lub atypowych w preparacje z trepanobiopsji szpiku lub biopsji innych narządów pozaskórnych lub >25% mastocytów niedojrzałych lub atypowych w mielogramie, b) istnienie mutacji 816 genu KIT w komórkach szpiku, krwi lub innych narządów pozaskórnych, c) stwierdzenie kit-dodatnich mastocytów w szpiku, krwi lub innych narządów pozaskórnych z koekspresją CD25 i/lub CD2, d) stężenie tryptazy w surowicy >20ug/l (nie dotyczy SM-AHNMD) [9].

Istnieją istotne różnice pomiędzy mastocytozą u dzieci i u dorosłych. W przypadku dzieci 98% to postać skórna, istnieje tendencja do remisji, a rokowanie jest dobre. U dorosłych, w przeciwieństwie do dzieci, dominuje odmiana układowa (najczęściej systemowa mastocytoza o powolnym przebiegu ISH z zajęciem skóry), a rokowanie jest niepewne. Ponadto w przeciwieństwie do dorosłych, u których zawsze obowiązkowe jest wykonanie biopsji szpiku, u dzieci należy ją wykonać, jeżeli podejrzewa się postać układową (odchylenia w morfologii krwi, powiększenie wątroby, powiększenie śledziony, stężenie tryptazy >100ng/ml lub >20ng/ml utrzymujące się jeszcze w okresie dorosłości) [10].

W przypadku mastocytozy skórnej i mastocytozy układowej o powolnym przebiegu leczenie jest objawowe z wykorzystaniem leków blokujących receptory H1 i H2, glikokortykoidy oraz leków stabilizujących komórki tuczne (np. kromoglikan dwusodowy). Ponadto w odmianie skórnej zastosowanie ma PUVA-terapia. Leki cytoredukcyjne stosowane są w celu zahamowania rozrostu mastocytów u chorych na agresywną mastocytozę i białaczkę mastocytarną. Należy podkreślić konieczność edukacji pacjenta odnośnie czynników mogących prowokować degranulację komórek tucznych oraz potrzebę zaopatrzenia każdego z pacjentów w indywidualny zestaw p/wstrząsowy [5, 11,12,13].

Piśmiennistwo

1. Melody C Carter, Dean D Metcalfe, Hirsh D Komarow Mastocytosis.
Immunol Allergy Clin North Am 2014 Feb 7;34(1):181-96. Epub 2013 Oct 7.
2. Azaña JM1, Torrelo A2, Matito A3. Update on Mastocytosis (Part 1): Pathophysiology, Clinical Features, and Diagnosis. Actas Dermosifiliogr. 2016 Jan-Feb;107(1):5-14.
3. Dereń-Wagemann I, Kuliszkiewicz-Janus M, Kuliczkowski K. Mastocytoza – rozpoznaanie i leczenie. Postepy Hig Med Dosw. 2009 Nov 26;63:564-76.
4. Horny HP, Akin C, Metcalfe DD, Escribano L, Bennett JM, Valent P, Bain BJ: Mastocytosis (Mast cell disease). World Health Organization (WHO) Classification of Tumours. Pathology & Genetics. Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. eds: Swerdlow, SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW: 2008;2:54-63.
5. Azaña JM1, Torrelo A2, Matito A3. Update on Mastocytosis (Part 2): Categories, Prognosis, and Treatment. Actas Dermosifiliogr. 2016 Jan-Feb;107(1):15-22
6. Valent P, Akin C, Escribano L, Födinger M, Hartmann K, Brockow K, Castells M, Sperr WR, Kluin-Nelemans HC, Hamdy NA, Lortholary O, Robyn J, van Doormaal J, Sotlar K, Hauswirth AW, Arock M, Hermine O, Hellmann A, Triggiani M, Niedoszytko M, Schwartz LB, Orfao A, Horny HP, Metcalfe DD. Standards and standardization in mastocytosis: consensus statements on diagnostics, treatment recommendations and response criteria.  Eur J Clin Invest. 2007;37:435-453.
7. Valent P, Horny HP, Escribano L, Longley BJ, Li CY, Schwartz LB, Marone G, Nunez R, Akin C, Sotlar K, Sperr WR, Wolff K, Brunning RD, Parwaresch RM, Austen KF, Lennert K, Metcalfe DD, Vardiman JW, Bennett JM. Diagnostic criteria and classification of mastocytosis: a consensus proposal. Leuk Res. 2001;25:603-625.
8. Niedoszytko M., Jassem E., Kruszewski J.: Mastocytoza – rozpoznanie i leczenie. Wydawnictwo Benkowski, Białystok 2007.
9. Valent P. Diagnostic evaluation and classification of mastocytosis. Immunol Allergy Clin North Am. 2006;26:515-534
10. Lange M1, Ługowska-Umer H, Niedoszytko M, Wasąg B, Limon J, Żawrocki A, Nedoszytko B, Sobjanek M, Plata-Nazar K, Nowicki R. Acta Derm Venereol. Diagnosis of Mastocytosis in Children and Adults in Daily Clinical Practice. 2016 Mar;96(3):292-711. Pardanani A, Akin C, Valent P. Pathogenesis, clinical features, and treatment advances in mastocytosis. Best Pract Res Clin Haematol. 2006;19:595-615.
12. Carter MC1, Metcalfe DD, Komarow HD. Mastocytosis.
Immunol Allergy Clin North Am. 2014 Feb;34(1):181-9613.
13.Castells M1, Metcalfe DD, Escribano L. Diagnosis and treatment of cutaneous mastocytosis in children: practical recommendations. Am J Clin Dermatol. 2011 Aug 1;12(4):259-70